+7 (499)  653-60-72 Доб. 355 Москва +7 (812)  426-14-07 Доб. 525 Санкт-Петербург

Претензия к работе страховой компании по добровольному мед страхованию

Претензия к работе страховой компании по добровольному мед страхованию

Абсолют Страхование. Все отзывы Добавить отзыв. О страховой компании Отзывы. Написать отзыв. Продукт страхования. Город: только зачтенные.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.
 
Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!
Содержание

Каковы обязанности страховой медицинской организации, выдавшей вам полис ОМС?

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Обязательное медицинское страхование

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября года N ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" приказываю:. Утвердить прилагаемый Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию далее - Порядок.

Руководителям территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций использовать прилагаемый Порядок при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Настоящий Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию далее - Порядок разработан в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября года N ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Собрание законодательства Российской Федерации, Цель настоящего Порядка - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию далее - контроль относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября года N ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" далее - Федеральный закон - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:. Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом пункт 78 раздела XIII настоящего Порядка. На основании проведенного медико-экономического контроля плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Объем проверок при плановой медико-экономической экспертизе от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляет не менее:.

В отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи уменьшения оплаты медицинской помощи приложение 8 к настоящему Порядку , а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая медицинских услуг к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и случаев, изложенных в подпункте "е" пункта 25 настоящего раздела.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения госпитализации по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении госпитализации. Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая года N ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Объем плановой экспертизы качества медицинской помощи определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляет не менее:. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:. Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях. Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:.

Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок пункт 51 раздела VII настоящего Порядка. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи далее - очная экспертиза качества медицинской помощи , в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя.

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи. В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования приложения 5, 6 к настоящему Порядку , являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи уменьшения оплаты медицинской помощи приложение 8 к настоящему Порядку.

На основании актов экспертизы качества медицинской помощи уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи далее - реэкспертиза - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала работы.

Для проведения реэкспертизы территориальному фонду обязательного медицинского страхования в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны предоставить:.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом приложение 7 к настоящему Порядку результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки.

Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения. Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон. В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией. В соответствии с указанным договором в случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд обязательного медицинского страхования использует меры, применяемые к страховой медицинской организации в соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования или признает применяемые страховой медицинской организацией к медицинской организации меры необоснованными.

Претензия подписывается директором территориального фонда обязательного медицинского страхования. Исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация возвращает средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования проводит анализ обращений застрахованных лиц, их представителей и других субъектов обязательного медицинского страхования по результатам контроля, проводимого страховой медицинской организацией.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи. В соответствии с частью 8 статьи 40 Федерального закона медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

Работники, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством Российской Федерации. На основании статьи 42 Федерального закона решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования. О результатах решения спорных и конфликтных вопросов, о нарушениях в организации и проведении контроля, в оказании медицинской помощи в медицинской организации комиссия информирует заинтересованные стороны и орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

Отчеты о результатах проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования ведут учет актов контроля. Учетными документами могут являться реестры актов медико-экономического контроля приложение 2 к настоящему Порядку , медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Возможно ведение электронного документооборота между субъектами контроля с использованием электронно-цифровой подписи. При отправке акта по почте, указанный документ направляется заказным письмом с составлением описи с уведомлением. Акт может быть направлен в медицинскую организацию в электронной форме при наличии гарантий его достоверности подлинности , защиты от несанкционированного доступа и искажений.

Руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основе анализа деятельности субъектов контроля разрабатывает предложения, способствующие повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов обязательного медицинского страхования и информирует орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

В соответствии со статьей 31 Федерального закона предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Порядок информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи. В целях обеспечения прав на получение доступной и качественной медицинской помощи застрахованные лица информируются медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами обязательного медицинского страхования о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в том числе по результатам контроля.

Работа с обращениями граждан в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, территориальных фондах обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организациях проводится в соответствии с Федеральным законом от 2 мая года N ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

При поступлении в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд обязательного медицинского страхования жалобы застрахованного лица или его представителя на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества результаты рассмотрения жалобы по итогам экспертизы качества медицинской помощи направляются в его адрес. В страховых медицинских организациях, организующих службу представителей страховых медицинских организаций по осуществлению в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, работы по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, представители страховых медицинских организаций принимают участие в подготовке и размещении информационных материалов по защите прав застрахованных лиц и результатам контроля, а также обеспечивают получающих в медицинских организациях медицинскую помощь застрахованных лиц информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав.

На основании части 1 статьи 41 Федерального закона сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи уменьшения оплаты медицинской помощи являются:.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере, устанавливаемом по указанному договору и в соответствии с перечнем оснований для отказа уменьшения оплаты медицинской помощи приложение 8 к настоящему Порядку.

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Средства, поступившие в результате применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, расходуются в соответствии с Федеральным законом. В соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу приложение 9 к настоящему Порядку.

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Организация территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля при осуществлении расчетов. Организация территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с разделами III-V настоящего Порядка.

В соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи пункт 84 настоящего раздела.

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является являлся его родственником или больным, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

Для получения патента для работы на территории России иностранным гражданам необходим полис добровольного медицинского страхования. Наличие полиса ДМС позволяет мигрантам и иностранным гражданам получать своевременную и квалифицированную медицинскую помощь в российских медицинских учреждениях.

При этом число клиник и медиков остается практически неизменным. Значит ли это, что страховщики не смогут контролировать качество медицинской помощи? Сегодня в добровольном медицинском страховании ДМС налицо конфликт интересов. Страховщики, стремясь повысить рентабельность своей деятельности, пытаются снизить объемы выплат. А медицинские учреждения, стремясь увеличить свои доходы, ориентированы на оказание как можно большего количества услуг. И в том и в другом случае страдает качество медицинской помощи.

Отзывы о страховой компании «Абсолют Страхование»

Претензия в страховую компанию. По договору страхования, заключенному между заявителем и страховой компанией, заявитель застраховал принадлежащее ему транспортное средство — автомобиль. В результате дорожно-транспортного происшествия, принадлежащий заявителю автомобиль получил технические повреждения. О наступлении страхового случая заявитель незамедлительно сообщил в страховую компанию. В результате уведомления о страховом случае страховой компанией было заведено страховое дело. Однако, до настоящего времени, страховой компанией направление на ремонт транспортного средства заявителю не выдано. Заявитель требует направить застрахованное транспортное средство — автомашину для ремонта на СТОА официального дилера.

Полис «ДМС для иностранных граждан»

Заявитель совместно со своим мужем находилась на отдыхе на территорию Республики Чехия. Заявитель, в исполнение обязательного требования законодательства Республики Чехии по обязательному медицинскому страхованию, заключила с организацией договор страхования. Находясь на территории Республики Чехия, заявитель почувствовала недомогание. Заявитель вынуждена была обратиться в местную больницу.

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября года N ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" приказываю:. Утвердить прилагаемый Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию далее - Порядок.

Страховая медицинская организация — защитник интересов застрахованного лица в сфере ОМС. Страховая медицинская организация СМО — это юридическое лицо, в обязанности которого входит оплата медицинской помощи, контроль объемов, сроков, качества ее предоставления, защита интересов застрахованных, выдача полисов ОМС. Страховая медицинская организация обязана помогать застрахованным, когда имеются сложности в получении медицинской помощи:. В страховых медицинских организациях работают подразделения по защите прав застрахованных, проведению медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Специалисты и эксперты СМО имеют клинический опыт, социальную, экономическую и юридическую подготовку; они обязаны:. Перейти к основному содержанию. Вы здесь Главная Частные лица Вопросы и ответы Вопросы и ответы. Страховая медицинская организация обязана информировать застрахованных о том: какие медицинские организации работают в системе ОМС субъекта РФ; какую медицинскую помощь и в каком порядке можно получить бесплатно; какие права и обязанности есть у застрахованных в системе ОМС; как поменять поликлинику или выбрать стационар, как осуществить выбор лечащего врача; как реализовать право на выбор страховой медицинской организации; как и где получить переоформить полис ОМС. Страховая медицинская организация обязана помогать застрахованным, когда имеются сложности в получении медицинской помощи: трудно попасть к специалисту на прием или на обследование; есть претензии к срокам, организации либо качеству лечения; предлагают заплатить за лечение, обследование, лекарственные препараты либо расходные материалы.

Претензия в страховую компанию образец

Бухгалтерский учет представляет собой упорядоченную систему сбора, регистрации и обобщения информации в денежном выражении об имуществе организации и ее обязательствах и их движении путем сплошного, непрерывного и документального учета всех хозяйственных операций. Все хозяйственные операции, проводимые организацией, должны быть оформлены оправдательными документами. Эти документы служат первичными учетными документами. Общие требования к оформлению документов установлены Федеральным законом от 21 ноября г.

Главное, помнить,что трудовая неделя должна быть 40 часов, и если у Вас переработки, работодатель должен их оплачивать. Дисквалификация может быть применена к физическим лицам, работающим в организациях вне зависимости от их организационно-правовой формы.

Самыми небезопасными считаются отделения связи в Беларуси, Украине и Казахстане. Это возможно только в случае, если российское правительство и правительство иностранного государства заключили международное соглашение о правовом статусе лиц с двойным гражданством.

Установление и размещение в общедоступных источниках данных о стоимости прожиточного минимума отстает от реального времени. Есть способы вывести их из строя, но в результате устройство может совсем остановиться. Как оформить уход за пожилым человеком. Если работодатель не выплатил премию. При этом исключаются возможности, которые связаны с: Оспорить дарственную на квартиру можно в случаях: Смерть наследника.

Прежде всего, работодателю самому нужно иметь разрешение на привлечение иностранной наемной силы. В первую очередь при составлении иска необходимо правильно определить в какой именно суд его надлежит подать. Права потребителей при покупке газовой плиты.

Страховая медицинская организация – защитник интересов трудно попасть к специалисту на прием или на обследование;; есть претензии к срокам.

Претензия о выплате медицинского страхового возмещения

Если вы отобьете вложения и через год выйдет в ноль, то это будет очень хорошим результатом. Остальную часть покроет региональный бюджет.

Для получения этих денег необходимо оплатить налоги и организационные расходы, а также указать банковские реквизиты. Субсидированные региональные перевозки - билеты можно найти через обычные поисковики, доступны для покупки всем без ограничений. Письменное согласие, заверенное нотариально от опекуна, если арендодатель является несовершеннолетним либо признан недееспособным.

Конфликт интересов

Речь идет о дате рождения, дате получения прав и сроке их действия. Таким образом, в июле 2010 г. Далее проводится производственное совещание под руководством генерального директора, весь пакет документов утверждается, как оргпроект.

Как доказать отцовство: что для этого нужно и каков порядок действий. Прием граждан: Вт с 09:00 до 13:00, Чт с 13:00 до 18:00. Стоимость замены паспорта старого образца с пятилетним сроком действия - 2 тыс. При заполнении данного документа с ошибками или при отсутствии требуемых к вложению документов, заявление с жалобой не будет принято к рассмотрению.

Однако в ряде ситуаций судебные приставы превышают имеющиеся полномочия, заставляя банк списывать капитал. Схема для директора Выдача подотчётных средств для руководителя фирмы производится в таком же порядке, как и в случае с остальными сотрудниками.

Для осуществления гражданами садоводства выделяют земли, принадлежащие к категории сельскохозяйственных или принадлежащих населенному пункту.

Порядок начисления и выдачи. Реальность: предусматривает привлечение компании к ответственности за частое (систематическое) сокрытие операций в бухгалтерском учете.

В избранное ссылка отблагодарить подборка наиболее важных документов по запросу условный кадастровый номер нормативноправовые акты, но он не состоит на учете в реестре, в котором будут представлены все расчеты стоимости участка, и вместо двоеточий не стояли черточки.

Если же отсутствует, сайт предложит ввести другой номер.

Его сравнивают с показателем прожиточного минимума в регионе, установленным соответствующим правительством. При рождении малыша новое (первоначальное) свидетельство не будет стоить его родителям или одному из них ни копейки.

Как узнать реквизиты суда для оплаты госпошлины. Сохранение специального стажа, дающего право на досрочную пенсию. Что подразумевает под собой отсрочка платежа по ипотеке в Сбербанке.

Не нашли ответа на свой вопрос? Узнайте, как решить именно Вашу проблему - позвоните прямо сейчас:
+7 (499) 653-60-72 Доб. 355 (Москва) 
+7 (812) 426-14-07 Доб. 525 (Санкт-Петербург) 
Это быстро и бесплатно!
Комментарии 5
Спасибо! Ваш комментарий появится после проверки.
Добавить комментарий

  1. Аггей

    Отсутствие нормального проекта на дом.

  2. Арефий

    надо шестерни гальваникой покрыть.

  3. Ювеналий

    вполне возможно что и ходовая в норму приведена была..

  4. Клеопатра

    ничего интересного,А ты что хотел велосипед в упаковке найти???

  5. Василиса

    как то очень вскользь озвучено(!